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媒体调查:共享护士行走在合法与非法的边缘

打开手机APP下单,就可约个护士到家,打针、输液、换药……随着共享经济的风靡,在全国多地兴起的“共享护士”已然是“互联网+”模式下的一个新经济风口。全球第二大市场研究及咨询公司Markets&Markets曾预测,到2020年,全球的家庭医护市场总值将达到3498亿美元。

然而,在为患者提供便利、盘活医疗资源的同时,网约护士上门服务的种种隐患也随之暴露——不看用药注意事项、不按比例配药、不需医嘱、打针输血随便做……更重要的是,除北京、天津、广东作为护士区域化注册试点地区,其余绝大多数省份的护士尚无多点执业资质。这意味着,在其他地区的护士上门服务,属于脱离注册地点执业,甚至涉嫌非法执业。

最近一年,随着市场对互联网医疗运营模式、医疗安全质量及服务体验的考验,资本也愈加冷静,一些“共享护士”参与者陆续退出。

“责任划分和认定是个大问题。”最早做护士上门服务平台的“医护到家”负责人解琦坦言,这一模式从法律政策上讲,目前没有一个部门能给出明确的认可和资质认定。“做到什么程度符合规定,出了问题责任怎么划分,谁都给不出答案。”

蓝海 / 老年人将达2.55亿人,护理市场大有作为

互联网医疗经资本追捧后,自2014年便如雨后春笋般发展。据环球网2016年报道,数据显示,中国移动医疗市场APP数量已超过3000款。

“共享护士”也搭上了这列快车。2016年前后,国内已有十余个“共享护士”平台陆续上线,提供的服务包括打针、输液、采血、换药、导尿、拆线、雾化治疗等,还有的细分到产后母婴护理、移动医学检测服务,以及老年人护理。

(“网约护士”app页面)

和其他共享服务相似,患者在手机上进行注册和身份认证后,选择所需服务类别、服务时间,便可等护士接单。订单通过审核后,护士就可开展上门服务。这些护士大多来自公立医院,在业余时间上平台接单兼职,增加收入,还有一些是在卫生学校取得相应资质的学生。

由互联网企业第一视频集团投资的医护到家,是首批进入到这一领域的平台。“那时好大夫、春雨医生等都在做了,我们本身是互联网企业,没什么医疗资源,所以想找一个切口,其他人还没做的蓝海。”医护到家(北京)健康管理有限公司法定代表人解琦向红星新闻记者介绍。

第一视频董事长张力军有这样一个感受,老父亲在家需要换尿管,去医院找护士很麻烦,于是他调研了十几家医院,认为护士群体这个护理市场大有可为。根据全国老龄工作委员会办公室的数据,到2020年,全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人,占总人口比重17.8%左右。在这一庞大的数据中,还有很多患有慢性病、处于失能、半失能的老人。

要实现居家养老,其中重要的一环就是医护人员是否能为老年人提供上门医疗服务。“共享护士”的出现,不仅在一定程度上满足了老人足不出户的健康需求,也减轻了子女的护理压力。中国社会科学院2016年发布的《中国养老产业发展白皮书》预计,到2030年,中国养老产业市场可达13万亿元。

2015年12月,医护到家APP上线。12月22日,该平台宣布,携手自有平台上1000余名执业护士,成立“三甲护士集团”。

人民网当时报道称,这是中国首个基于移动互联网、规模最大的护士集团,覆盖广东、北京、上海等全国各大三甲医院的执业护士,所有护士均持有国家卫计委认证的执业证书。

据医护到家发布的组数据,2016年,医护到家下载用户正式突破1500万人次。其官网介绍,该平台已覆盖北、上、广、深等330个城市,注册认证的专业执业护士超过4.3万名。

(医护到家App界面)

疑虑 / 违规操作、专业度不够,出了事怎么办?

“用APP叫上门的护士,你们不怕吗?”这一问,问出了很多人的心声。

2017年初,对于共享护士的质疑,媒体先后爆出一些共享护士类APP的违规操作,例如不看药品说明、给患者打“禁止院外注射的药”、出现意外状况没有应急措施、对医疗废品处置不当,甚至有签约平台护士称有上门抽血订单被用作胎儿鉴别……

号称国内首个护士上门服务平台的医护到家,就在其中。医护到家要求,患者网约护士上门需上传医疗机构开具的处方、药品及病例证明等材料,如果对订单有质疑,护士也可以拒单,但这些看似严格的规定仍不能解决大家的疑虑。

根据1994年实施的国务院令第149号《医疗机构管理条例》第二十四条规定,任何单位或个人,未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。当时没有医疗执业许可证的医护到家显然不在允许之列。

2017年初,时任首席运营官的魏贵磊在接受媒体采访时表示,护士上门打针输液都是凭医嘱,不是看病开药,属于健康管理服务,不是诊疗行为。但按照《医疗机构管理条例实施细则》,诊疗活动包括诊断、治疗、护理等环节,换句话说,打针输液等都属于诊疗行为。

2017年8月1日,北京市卫计委公布《关于实施护士区域注册的通知》,在促进医师多点执业之后,率先实施护士的多点执业。2018年5月,广东、天津两地也加入实施护士区域注册。

护士多点执业一旦放开,就意味着护士只要在一地进行注册,就可以在该行政区域内多个医疗卫生机构多点、灵活执业。那么护士通过网络预约平台执业也将有政策可循。

但北京市卫计委相关负责人接受媒体采访时表示,最大的问题不是护士多点执业,而是事后监管和纠纷处理。因为上门医疗服务伴随一定风险,所以其身后要有医疗机构作为支撑。“如果仅仅只有一家商业公司,一旦出现了医疗事故与纠纷,倾向于判断其违反法律。”

限制 / 互联网企业难以规避医疗资质问题

曾为国内唯一一家拥有医疗许可证的医护上门服务泓华医疗APP,与医护到家app的思路不同。

2013年,泓华医疗的第一家诊所已开始营业,此后在全国规模化地建立连锁医院、诊所、国际医疗中心等实体机构,从而为开展家庭护理、医护上门等线上业务提供保障。

泓华诊所医疗总监沈志卫称,泓华医疗APP采用的是自营医院诊所医护团队与外部医护互动合作模式,不仅提供护士上门服务,还可以让医生上门。截至2017年,泓华医疗在北京开业的医院诊所已有6家,计划在全国建100家医院,5000家诊所。

对于“共享护士”来说,单纯的互联网企业,在政策上始终存在无法规避的问题。

2016年9月,上海市卫生和计划生育委员会印发了《上海市护理站管理办法》,允许设立护理站,在医疗机构执业许可证登记范围内开展上门访视、家庭护理和康复指导等社区护理工作。

医护到家意识到,护理站是承载护士和护理市场的一个非常合适的载体,于是开始寻求和护理站进行合作。同年11月,他们在北京向相关部门递交材料,申请成立芝麻(北京)护理站。

一年后,医护到家宣布,北京芝麻护理站正式获得医疗机构执业许可证。红星新闻记者看到,芝麻(北京)护理站有限公司的登记机关是北京市工商行政管理局朝阳分局,经营范围除了健康管理、健康咨询外,增加了“医疗服务”。

作为北京第一批居家养老护理站,这张许可证拿得并不容易。

“市一级到区一级对政策的理解都不一样。”解琦说,他们先后和北京几个区的相关部门接触,大多数都没有给出明确的答复,最后落户朝阳区后,对于这一个区域的护理站能不能辐射全市的服务,也没有一个书面的答复。

危机 / 注册执业地局限,签约护士属违规执业

在护士多点执业开放的三地之外,“共享护士”还需解决更多的难题。

医护到家在上海注册的数百名护士,分别来自上海各家医院和老年护理院。根据2008年实施的《护士职业注册管理办法》第二条规定:护士经执业注册取得《护士执业证书后》,方可按照注册执业地点从事护理工作。从这个意义上说,在上海等没有开放护士多点执业的地方,即便取得执业许可证,这些护士也不可以在其原注册的执业地点、也就是医院以外从事护理工作。

2017年3月,医护到家在上海可以说遭遇了上线以来最大的危机。上海市卫监所相关负责人明确表示, 所有跟医护到家等网约平台签约的护士,都是违规执业,并称已经收集了相关资料,正在对这些护士展开调查。

为了解决平台护士注册执业点的归属和派出问题,医护到家和上海一家护理站合作,将取得《护士执业证书》但已离开医疗机构、纯自由流动的护士纳入麾下。

“涉及诊疗的就派单给注册到护理站的我们自营的护士,另外也跟一些医疗机构和第三方检测中心签约合作。”解琦说,对于医院兼职出来的护士,则承担非创伤类的护理,比如母婴护理、临终关怀、老年失智等不属于诊疗行为的订单。

即便在政策上进行了规避,此次危机仍给了医护到家一次不小的警示。

“要谨慎,不能在安全上再出问题。”解琦对红星新闻记者说,所有护士的资质,他们都要在卫计委的网站上进行核对,同时增加了学习和考试的模块,只有通过后才能具备上门资质。他们对护士也进行了分级,注射采血等简单的订单普通护士可接,导管等相对复杂的订单则派给资深护士或者区域护士长。

(医护到家APP上可选择的服务)

解琦承认,平台运营之初追求量大,并不是单单都审,现在他们成立了自己的医护团队,有两名医生六名护士,专门负责护士审核、订单审核、投诉处理等。

“2018年6月没通过审核的订单就占总订单的三分之一,打美白针这种没有处方和药品信息就直接拒单了。”解琦说,“现在以企业声誉和安全保障为第一位,订单量的问题再逐步解决。”

洗牌 / 上千家移动医疗公司注销,投资人望而却步

市场对互联网医疗运营模式、医疗安全质量及服务体验的考验,以及资本的冷静已迫使一批企业退出。公开报道显示,2017年注销的移动医疗公司高达1000家,截至2018年年初,还在真正运营的“幸存者”已不足50家。

(共享护士app部分)

今年4月,国务院出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》后,无异于给了这个行业一剂强心针,但整个行业仍鲜见注册新互联网医疗公司的信息。

“共享护士”似乎更难获得资本的青睐。有媒体梳理了13家涉足护士上门的互联网企业,几乎都在2015年前后建立,主要集中在北京,其次是广州、深圳和上海。13家企业中,约只有一半的企业走到pre-a轮或天使轮,融资最多的3000万元,最少的几百万元。

(13家涉足护士上门的互联网企业的融资情况)

为解决资质问题,自营建立并运营诊所需消耗的时间、经济成本,让不少投资人望而却步。

泓华医疗的创始人曾在互联网企业及金融公司担任过高管,有丰富的医疗投资经验。其采取的策略是为合伙人提供30~2000万元的资金支持,为合伙人提供全方位一站式诊所建设支持和服务。

但对涉足医护上门的大多数互联网企业来说,自营医院、自建诊所显然不是一条康庄大道。2017年的“全国首届互联网医院论坛”上,原北京协和医院急诊室医师、于莺医疗创始人于莺认为,做互联网医院,如果自己建医院将面临非常大的困境,相当于把互联网引到实体,给自己背上重重的壳。

实际上,医护到家在北京的护理站,目前在社区内也并未做太多护理订单,只是配合居委会做健康讲座,以及一些简单的高血压筛查、中医保健活动等。

“我们对上门类的服务一直谨慎。”互联网行业内基金、阿米巴管理合伙人王东晖对红星新闻记者说,以健康医疗为代表的垂直行业,天花板高,是很好的投资方向,但也容易让人“心塞”,因为门槛也相对更高。目前他们投了医药供应链,但在医护上门领域没有投资计划。一方面他认为很难吸引到好的服务提供者,质量品质难控制,另一方面也存在潜在安全隐患。

无解 / “责任划分和认定,谁都给不出答案”

另一款有医护上门服务的途欢健康APP所走的,则是纯线上道路。

途欢健康的相关负责人表示,他们没有医疗产品,也不直接承接医疗服务,而是和社区医院进行合作,通过搭建平台、线上运营等,帮助其完成家庭医生的营销和推广工作,现在他们已经和成都约70家社区医院合作。

该负责人向红星新闻记者介绍,家庭医生分三个等级的服务包,居民可以通过平台和家庭医生签约,根据人群和病种选择不同的产品。其中医护上门属于付费项目,签约后用户可以通过24小时在线健康顾问预约医护上门。而家庭医生工作室是由社区的医护团队组成,护士上门都是在自己小组医生的带领和指导下完成。

一些业内人士也认为,单独的“共享护士”无法为患者提供全方位、高质量的医疗服务,医疗行业需要医生和护士紧密配合,护士没有处方权,倘若护理过程中出现意外情况,往往难以单独处理。

但香港医学专科(急症科)学院院士区建恒告诉红星新闻记者,香港医护上门有专职也有兼职,有家庭医生也有平台网约,并不存在太多资质或服务质量方面的疑虑。“在香港,护士受到良好训练、待遇好,部分能独立处理病人(情况),很多市民尊重护士甚至高于医生。”区建恒说,“据我了解,内地护士不受重视,护理学院收生有阻碍,导致人手不足、水平不高,训练往往又只重视理论,不重操作,这样服务自然有问题。”

不论如何,在现有条件下,护士护理过程仍需要医生的全程管理,医护到家也在考虑和医生集团合作,“医生至少可以在线上完成指导,查看档案等”。

“居家养老的这些医疗、护理、健康服务,未来都会落到社区,但社区医院人手有限,北京一个家庭医生要负责一千人,将来一定要引入社会资本来完成。”解琦说,他们计划和地方上的医疗机构合作。比如尝试向社区医院派驻护士,把护士改造成为家医助理,帮助家庭医生进行患者教育、病历档案管理,也就可以进行上门护理服务。

“国家鼓励这些二级医疗机构医院转型护理院、康复医院,他们也在谋求转型。”解琦说,但是和医疗机构合作也存在困难。

“责任划分和认定是个大问题。”解琦坦言,医护到家的模式从法律政策上讲,目前没有一个部门能给出明确的认可和资质的认定。“主管部门也都觉得挺好,但做到什么程度符合规定,出了问题责任怎么划分,谁都给不出答案。”

医护到家正在和医疗护理行业协会合作,计划建立一套医护上门的权威行业标准和规范化培训体系。“大家共享资源,共用品牌,我们可以发挥互联网公司在平台化服务方面的优势,更多把成本投入到品牌运营、互联网推广、专业的培训、标准体系的建设上去。”

同时,医护到家还在做护士合伙人的计划,通过就业、学习、培训、如何获得更多收入等给护士做职业规划,相当于护士经纪人的角色,在政策之外,探索更多的可能性。

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